腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)
中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )腹腔鏡與內鏡外科學(xué)組
胃癌是我國常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。各單位胃癌根治術(shù)后5 年生存率有所不同, 多數在20% ～30% ,少數40% ～50%。胃癌根治可選擇傳統開(kāi)腹或腹腔鏡根治術(shù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本、韓國等國家已得到較為廣泛的開(kāi)展,成為早期胃癌的標準手術(shù)方式之一。隨著(zhù)腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)在技術(shù)上的不斷成熟,腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應用已逐步得到更多學(xué)者的認可。已有的臨床研究表明隨著(zhù)腹腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練,學(xué)習曲線(xiàn)的縮短,腹腔鏡胃癌根治術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異,甚至低于開(kāi)腹手術(shù)。其在操作技術(shù)上的可行性、安全性已逐步得到證實(shí)。在治療原則上,腹腔鏡胃癌手術(shù)同樣必須遵循傳統開(kāi)腹手術(shù)的腫瘤根治原則,包括: (1)強調腫瘤及周?chē)M織的整塊切除; (2)腫瘤操作的非接觸原則; (3)足夠的切緣; (4)徹底的淋巴結清掃。
鑒于我國胃癌患者就診時(shí)絕大多數已處于進(jìn)展期,早期胃癌的比例僅10%左右。腹腔鏡胃癌根治術(shù)原則上仍應以D2 根治術(shù)為基本清掃范圍?？s小手術(shù)主要適用于早期胃癌無(wú)第2站淋巴結轉移者以及行姑息性胃切除者。腹腔鏡胃癌根治術(shù)較傳統手術(shù)有以下優(yōu)勢: (1)創(chuàng )傷小、術(shù)后恢復快、美觀(guān); (2)對患者免疫功能影響小; (3)超聲刀的良好凝固作用能減少淋巴結清掃過(guò)程中腫瘤細胞自淋巴管的脫落。
腹腔鏡胃癌根治術(shù)是根治早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌安全可行的手術(shù)方式。但由于腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)屬于高難度的腹腔鏡技術(shù),手術(shù)者必須具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和豐富的胃癌D2 以上開(kāi)腹根治術(shù)經(jīng)驗。最好具有操作中等難度腹腔鏡手術(shù)的良好經(jīng)驗,如結直腸癌根治、脾臟切除及良性疾病的胃大部切除術(shù)等。
1 手術(shù)適應證和禁忌證
1. 1 適應證
(1)已被認可的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應證: ①胃腫瘤浸潤深度在T2 以?xún)日? ②胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤; ③胃癌的探查及分期; ④晚期胃癌的短路手術(shù); ⑤胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。
(2)可作為臨床探索性研究的適應證: ①腫瘤侵及漿膜層,但漿膜受侵面積< 10 cm2 者; ②胃癌伴肝或腹腔轉移需姑息性胃切除術(shù)者。
1. 2 禁忌證
(1)胃癌伴大面積漿膜層受侵,或腫瘤直徑>10 cm,或淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管和/或腫瘤與周?chē)M織廣泛浸潤者。
(2)腹部嚴重粘連、重度肥胖、胃癌急癥手術(shù)和心、肺功能不良者為相對禁忌;全身情況不良,雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正者;有嚴重心、肺、肝、腎疾患,不能耐受手術(shù)者。
2 手術(shù)方式與種類(lèi)
手術(shù)方式: (1)全腹腔鏡胃手術(shù):胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成,技術(shù)要求較高,手術(shù)時(shí)間相對較長(cháng),但對于胃上部癌且食管下段受累時(shí),全腔鏡下食管胃/空腸吻合比小切口的輔助吻合有優(yōu)勢; ( 2)腹腔鏡輔助胃手術(shù):胃的游離及淋巴結清掃在腹腔鏡下完成,胃的切除或吻合通過(guò)腹壁小切口輔助下完成,是目前應用最多的手術(shù)方式; (3)手助腹腔鏡胃手術(shù):在腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中,通過(guò)腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。
手術(shù)種類(lèi): (1)腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù); ( 2)腹腔鏡近端胃癌根治術(shù); (3)腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù); (4)腹腔鏡胃切除合并鄰近臟器切除術(shù)。
按胃周淋巴結清掃范圍腹腔鏡胃癌根治程度主要有: (1)腹腔鏡胃癌D1 淋巴結清掃術(shù),清除胃周第1站淋巴結; ( 2)腹腔鏡胃癌D1+α/β淋巴結清掃術(shù),清除第1站及第7組或7、8a、9組淋巴結; (3)腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù),清除胃周第2站淋巴結。原則上前兩種清掃范圍主要適應于胃淋巴瘤、胃惡性間質(zhì)瘤等非上皮來(lái)源的惡性腫瘤以及早期胃癌病灶局限于黏膜內或胃癌患者因高齡、全身合并其他疾病而不能耐受長(cháng)時(shí)間擴大手術(shù)者。對于進(jìn)展期胃癌以及侵犯黏膜下層的早期胃癌原則上應施行D2 淋巴結清掃術(shù)。不同部位胃癌淋巴結清掃范圍遵循日本第13版胃癌分期方法。
3 胃癌根治術(shù)基本原則
(1)手術(shù)切除范圍:等同于開(kāi)腹手術(shù)。局限型胃癌胃切緣距離腫瘤應在3～4 cm以上,浸潤型胃癌距離腫瘤應在5 cm以上。對于食管胃結合部癌,食管切緣距腫瘤應在3 cm以上,可疑時(shí)應行冰凍病理切片檢查。對于侵犯幽門(mén)管的腫瘤,十二指腸切緣距腫瘤應在3 cm以上。應按胃癌分期方法清除足夠范圍的淋巴結。行D2 根治術(shù)時(shí),肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等血管應達到骨骼化。為了避免過(guò)多破壞腹腔植物神經(jīng),腹腔動(dòng)脈干下方可不行骨骼化處理,僅清掃其兩側及上方的淋巴結。腸系膜上靜脈應顯露其前壁。對于胃中上部癌是否行脾臟切除術(shù),可參考以下原則: ①胃小彎側癌由于很少轉移至脾門(mén)部,在探查脾門(mén)無(wú)腫大淋巴結情況下可保留脾臟; ②胃大彎側癌距脾臟5 cm以?xún)日咴瓌t上應聯(lián)合脾臟切除; ③當4 sb組或11d組考慮有轉移或術(shù)中病理檢查顯示有轉移時(shí)應考慮行脾臟切除以及清掃10組淋巴結。
(2)無(wú)瘤操作原則:先在血管根部結扎靜脈、動(dòng)脈,同時(shí)清掃淋巴結,然后分離,切除標本。術(shù)中操作輕柔,應用銳性分離,少用鈍性分離,盡量不直接接觸腫瘤,避免淋巴結的破損以引起癌細胞擴散和局部種植。對于漿膜層受侵犯者可采用覆蓋法或涂抹各類(lèi)膠予以保護。
(3)對于早期胃癌患者,具備條件時(shí),可考慮行保留迷走神經(jīng)或保留幽門(mén)等保留功能手術(shù)。
(4)腫瘤定位:由于腹腔鏡手術(shù)缺少手的觸覺(jué),某些病灶不易發(fā)現。術(shù)前鋇餐、內鏡下注射染料,術(shù)中胃鏡等可幫助定位。
(5)中轉開(kāi)腹手術(shù):在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中,發(fā)現腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者,應及時(shí)中轉開(kāi)腹。
(6)標本取出時(shí)應注意保護切口,防止切口腫瘤細胞種植。
(7)術(shù)畢腹腔沖洗:術(shù)畢應行腹腔灌洗以盡量清除腹腔內游離癌細胞,灌洗液可選用蒸餾水、洗必泰及52FU等。設備條件許可時(shí)可優(yōu)先選擇術(shù)中腹腔熱化療。
4 手術(shù)設備與手術(shù)器械
(1)常規設備:高清晰度攝像與顯示系統,全自動(dòng)高流量氣腹機,沖洗吸引裝置,錄像和圖像儲存設備。腹腔鏡常規手術(shù)器械:氣腹針、5～12 mm套管穿刺針( Trocar) 、分離鉗、無(wú)損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾與施夾器、牽開(kāi)器與腹腔鏡拉鉤、標本袋、血管吊帶、荷包鉗等。
(2)特殊設備:超聲刀(Ultracision) ,結扎束高能電刀(L igasure TM血管封閉系統) ,雙極電凝器,手輔助器,各種型號的腸道切割縫合器、閉合器和圓型吻合器。
5 手術(shù)前準備
(1)術(shù)前檢查應了解腹腔、肝臟等有無(wú)遠處轉移及腹膜后、腸系膜淋巴結情況。
(2)術(shù)前應通過(guò)CT、超聲內鏡、鋇餐等明確腫瘤分期、部位、范圍、有無(wú)食管受侵及鄰近組織侵犯。
(3)控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾患,如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。
(4)糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡,改善患者營(yíng)養狀態(tài)。
(5)行必要的洗胃及腸道準備等。
6 手術(shù)后觀(guān)察與處理
(1)密切觀(guān)察患者生命體征,引流物的性質(zhì)和量。
(2)維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡,給予抗生素預防感染。
(3)持續胃腸減壓至腸道功能恢復,肛門(mén)排氣后可給予流質(zhì)飲食,逐漸發(fā)展到低渣、常規飲食。
(4)手術(shù)后抗癌綜合治療,根據腫瘤性質(zhì)制定方案,給予化療、放療與免疫療法。
7 手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥
腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥除了腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥(皮下氣腫、穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷、氣體栓塞等)以外,與開(kāi)腹手術(shù)基本相同。主要有:(1)吻合口漏; (2)十二指腸殘端瘺; (3)術(shù)后出血;(4)腸粘連、腸梗阻; ( 5 )術(shù)后輸入、輸出袢排空障礙; (6)切口感染; (7)創(chuàng )傷性胰腺炎; (8)胰瘺; (9)膈下積液; ( 10 )術(shù)后內疝嵌頓; ( 11 ) 術(shù)后傾倒綜合征。
附件:手術(shù)方法
一、腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)(D2 )
1. 適用于胃中下部癌。
2. 腫瘤遠近切緣應在3～5 cm以上。當幽門(mén)管受侵時(shí),十二指腸切緣應距腫瘤3 cm以上。對于早期胃癌可保留大網(wǎng)膜;進(jìn)展期胃癌,應切除大網(wǎng)膜、胃遠端大部,十二指腸球部部分,清掃1, 3, 4d, 4 sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v組淋巴結。腹腔鏡下完全切除橫結腸系膜前葉及胰腺被膜存在一定的難度,因此對于后壁腫瘤侵犯漿膜明顯者,應酌情考慮中轉開(kāi)腹以完成全網(wǎng)膜囊切除。
3. 采用氣管內插管全身麻醉。取平臥分腿位。術(shù)者站于患者左側或兩腿之間。
4. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開(kāi)放式。維持腹內壓在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm戳孔放置鏡頭,左側腋前線(xiàn)肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側腋前線(xiàn)肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線(xiàn)平臍偏上12 mm戳孔。
5. 腹腔探查:確定病變部位、有無(wú)淋巴結及腹腔轉移。必要時(shí)可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無(wú)轉移灶。
6. 淋巴結清掃順序:常見(jiàn)的有以下兩種: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
7. 分離大網(wǎng)膜:將大網(wǎng)膜向頭側翻起,從橫結腸偏左部以超聲刀或電凝鉤離斷大網(wǎng)膜,進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,向右側至結腸肝曲,并在結腸系膜前葉后方分離,切除結腸系膜前葉。
8. 清掃14v組及6組淋巴結:沿結腸中動(dòng)脈及其分支分離,向上暴露腸系膜上靜脈、右結腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及Henle干,在根部切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,清掃14v組淋巴結。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃,脈絡(luò )化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈于根部切斷,裸化十二指腸下緣。
9. 清掃4組淋巴結:繼續沿結腸分離大網(wǎng)膜至結腸脾曲,貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈,于根部切斷,清掃第4 sb組淋巴結,裸化胃大彎直至預切平面。
10. 清掃11p、7、9組淋巴結:將大網(wǎng)膜置于肝臟下方,助手抓持胃胰皺襞,將胃翻向上方。清掃胰腺前被膜,緊貼胰腺上緣分離,先暴露脾動(dòng)脈,清掃11p 組淋巴結。由左向右進(jìn)行清掃,打開(kāi)脾動(dòng)脈外鞘,沿脾動(dòng)脈顯露肝總動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈干,脈絡(luò )化胃左動(dòng)脈,根部上鈦夾后切斷,清掃7、9組淋巴結。胃左靜脈的匯入方式主要有3種: (1)從脾動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈的下方匯入脾靜脈; ( 2)向右側走行,匯入門(mén)靜脈;
(3)從肝總動(dòng)脈或脾動(dòng)脈上方匯入脾靜脈,前兩種匯入方式常見(jiàn),視具體情況處理。
11. 清掃8、12組淋巴結:繼續沿脾動(dòng)脈向右暴露肝總動(dòng)脈,于血管鞘內分離,將胰腺向左下?tīng)坷?沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離,清掃8a、8p組淋巴結。沿胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈充分顯露胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈,于肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰腺上緣的夾角處打開(kāi)門(mén)靜脈前方筋膜,顯露門(mén)靜脈,將肝總動(dòng)脈向腹前壁挑起,沿門(mén)靜脈前方分離,并清掃門(mén)靜脈與肝固有動(dòng)脈間淋巴結。沿門(mén)靜脈內緣向上分離至肝門(mén)部。將肝總動(dòng)脈向右下?tīng)坷?清掃肝固有動(dòng)脈內側及門(mén)靜脈內側的淋巴結、脂肪組織。打開(kāi)肝十二指腸韌帶被膜,繼續脈絡(luò )化肝固有動(dòng)脈前方及外側,清掃12a組淋巴結。于胃右動(dòng)脈根部上鈦夾后切斷。
12. 緊貼胃壁小彎側,超聲刀分層切開(kāi),清掃胃小彎及賁門(mén)右側淋巴結(第1, 3組) 。
13. 遠端胃手術(shù)后吻合方法:
(1)畢Ⅰ式吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎幽門(mén)部,上腹正中取長(cháng)約4～6 cm切口,塑料袋保護切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門(mén)3 cm作荷包縫線(xiàn)切斷十二指腸;將胃暫時(shí)放回腹腔,十二指腸殘端放入25 mm吻合器蘑菇頭后送回腹腔;將胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于預切平面切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層縫合加強,胃管置入輸入袢。
(2)畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以45或60 mm切割縫合器切斷十二指腸,分別以無(wú)損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。上腹正中取4～6 cm長(cháng)切口,塑料袋保護切口。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以直線(xiàn)切割縫合器或閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側及空腸對系膜緣分別戳孔,插入45 mm切割縫合器完成胃空腸吻合,胃管置入輸入袢,間斷縫合關(guān)閉共同開(kāi)口(圖1) 。也可加行布朗式吻合,此時(shí)胃空腸吻合口距屈氏韌帶20 cm。兩吻合口相距15 cm。
二、腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)
1. 適用于胃上部癌。
2. 麻醉及患者體位同遠端胃癌根治術(shù)。應切除大網(wǎng)膜、胃近端大部,食管下段部分。食管切緣距腫瘤應在3 cm以上,胃切緣距腫瘤應在5 cm以上。近端胃癌D2 淋巴結清掃術(shù)應常規清掃包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 5, 7, 8a, 9, 11p, 11d等站淋巴結。是否應聯(lián)合脾臟切除以及清掃第10組淋巴結,不同學(xué)者有不同觀(guān)點(diǎn)。建議可參考以下標準考慮是否行聯(lián)合脾切除: (1)胃小彎側癌由于很少轉移至脾門(mén)部,在探查脾門(mén)無(wú)腫大淋巴結情況下可保留脾臟; (2)胃大彎側癌距脾臟5 cm以?xún)日咴瓌t上應聯(lián)合脾臟切除或胃后壁癌侵犯漿膜時(shí)且腫瘤> 4 cm者; (3)當4 sb組或11d組考慮有轉移或術(shù)中病理檢查顯示有轉移時(shí)應考慮行脾臟切除以及清掃10組淋巴結。有不少學(xué)者考慮到近端胃切除術(shù)后近期生活質(zhì)量差以及長(cháng)期的反流性食管炎等諸多問(wèn)題,主張對胃上部癌行全胃切除術(shù)。具體胃切除范圍應依手術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗決定。在行全胃切除時(shí),對于胃上部癌不必加行14v及12組淋巴結清掃。
3. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開(kāi)放式。維持腹內壓在12～15 mm Hg。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm處戳孔放置鏡頭。左側腋前線(xiàn)肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側腋前線(xiàn)肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線(xiàn)平臍偏上12 mm戳孔。根據不同的吻合方式必要時(shí)可將左下戳孔改為10 mm。
4. 探查:置入30°腹腔鏡探查腹腔,了解病變的位置、大小、與周?chē)鞴俚年P(guān)系,了解淋巴結轉移情況及其他臟器的情況,確定腸管切除的范圍。
5. 分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶:從結腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜,于根部切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈?；颊呷∽蟾哂业臀槐┞段钙㈨g帶,貼近脾門(mén)用超聲刀切斷胃短動(dòng)脈。至脾上極最后一支胃短動(dòng)脈處暫停。
6. 清掃7、8a、9、11p方法同上述:清掃7、8a、9、11p組淋巴結后,將胰腺向右下?tīng)坷?在腎前筋膜前的疏松間隙內分離,沿脾動(dòng)脈表面清掃11d至脾門(mén)部,切斷最后一支胃短動(dòng)脈時(shí)應適當遠離脾臟,否則易導致脾尖缺血或脾上極血管出血。
7. 裸化食管:繼續分離至賁門(mén)左側,切斷胃前后迷走神經(jīng),裸化食管至食管游離度足夠吻合。當食管下段受侵時(shí),可采用在后縱隔分離的方法解決,或中轉行胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。腹腔鏡下具體操作方法如下:切斷左三角韌帶將左肝牽向右側,在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打開(kāi)膈肌4～5cm,在膈肌腳的中下部充分切斷兩側膈肌腳,注意避免損傷胸膜,將胸膜繼續向兩側推開(kāi)。與腫瘤上方食管置牽引線(xiàn)盡量將食管向下?tīng)恳?繼續向上充分游離食管至保證足夠的切緣。在這種情況下一般建議采用全腹腔鏡下吻合,具體辦法見(jiàn)后。
8. 清掃第5組淋巴結:沿肝總動(dòng)脈暴露胃右動(dòng)脈并切斷,裸化幽門(mén)上方及胃竇小彎側至胃角部。
9. 聯(lián)合脾切除術(shù)方法:當行聯(lián)合脾切除時(shí),助手先抓持脾胃韌帶將胰尾及脾臟提起,切斷脾結腸韌帶;先分離胰體尾后方的疏松間隙,助手將胰尾挑起后切斷脾腎韌帶充分游離胰體尾及脾臟。清掃完成后上腹部取7～8 cm長(cháng)切口,放入手輔助器;先將脾臟置于腹腔外,完成脾切除及第10、11d組淋巴結清掃。
10. 吻合方式:近端胃手術(shù)后吻合方式種類(lèi)繁多,應依術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗而行,以保證安全可靠的吻合。但當存在以下情況時(shí)應考慮行全腹腔鏡下吻合: (1)患者肥胖或桶狀胸胸廓前后徑很大時(shí); (2)預計切斷平面在膈肌食管裂孔附近或更高時(shí); (3)食管下段存在癌癥侵犯時(shí); (4)左肝肥大影響暴露者。另外關(guān)于近端胃大部切除后是否行幽門(mén)成形術(shù)亦可依據個(gè)人經(jīng)驗而定。
下面提供2種近端胃切除術(shù)后的吻合方法: (1)小切口輔助下胃食管吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管,于上腹正中劍突下方取5～7 cm小切口,塑料袋保護切口。提起食管,距腫瘤上緣3 cm以上置荷包鉗,完成荷包縫合后離斷食管,將胃提出切口外,距腫瘤5 cm以上橫斷胃后將其暫時(shí)送回腹腔。食管置入25 mm吻合器蘑菇頭,于胃前壁作小切口,置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合。(2)手助器輔助的全腹腔鏡下胃食管吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管,將胃向左下方牽拉,切開(kāi)食管右側1 /3,腹腔鏡下完成食管右半荷包縫合。取上腹正中切口約7 cm,安置手助器,將25 mm吻合器蘑菇頭置入腹腔。重建氣腹,將蘑菇頭置入食管后完成剩余部分荷包縫合,離斷食管(圖2) 。將胃提出腹腔外切斷,前壁開(kāi)口置入吻合器由后壁穿出。重建氣腹,腔鏡下完成吻合,關(guān)閉胃前壁開(kāi)口。
三、腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)
1. 適用于胃中部癌或胃上、下部癌侵犯中部者、革袋胃。
2. 麻醉及患者體位同上。應切除大網(wǎng)膜、胃全部、食管下段、十二指腸球部。食管切緣距腫瘤應在3 cm以上,十二指腸切緣距腫瘤應在5 cm以上。全胃D2 淋巴結清掃術(shù)應常規清掃包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 11d,12a, 14v等站淋巴結。對于胃上部癌可不行12a及14v清掃。對于是否應聯(lián)合脾臟切除以及清掃第10組淋巴結,不同學(xué)者有不同觀(guān)點(diǎn)。建議可參考以下標準考慮是否行聯(lián)合脾切除: (1)胃小彎側癌由于很少轉移至脾門(mén)部,在探查脾門(mén)無(wú)腫大淋巴結情況下可保留脾臟; (2)胃大彎側癌距脾臟5 cm以?xún)日咴瓌t上應聯(lián)合脾臟切除或胃后壁癌侵犯漿膜時(shí)且腫瘤> 4 cm者; (3)當4sb組或11d組考慮有轉移或術(shù)中病理顯示有轉移時(shí)應考慮行脾臟切除以及清掃10組淋巴結。
3. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開(kāi)放式。維持腹內壓在12～15 mm Hg。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm處戳孔放置鏡頭,左側腋前線(xiàn)肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側腋前線(xiàn)肋緣下5mm戳孔,右鎖骨中線(xiàn)平臍偏上12 mm戳孔。根據不同的吻合方式必要時(shí)可將左下戳孔改為10 mm。
4. 探查:置入30°腹腔鏡探查腹腔,了解病變的位置、大小、與周?chē)鞴俚年P(guān)系,了解淋巴結轉移及其他臟器情況,確定腸管切除的范圍。
5. 淋巴結清掃方法可參考遠端胃癌及近端胃癌清掃方法。
6. 以45 mm直線(xiàn)切割縫合器切斷十二指腸。
7. 消化道重建方式(腹腔鏡下全胃切除后胃腸道重建方式以Roux2en2Y吻合最為常用) :
(1)小切口輔助下食管空腸端側吻合:以血管吊帶捆扎食管,于上腹正中劍突下方取5～7 cm小切口,塑料袋保護切口。提起食管,距腫瘤上緣3 cm上荷包鉗、荷包線(xiàn)后離斷,置入25 mm吻合器蘑菇頭。距屈氏韌帶15 cm處切斷,游離遠端空腸,自遠斷端插入吻合器完成食管空腸端側吻合,以45 mm直線(xiàn)切割閉合器關(guān)閉空腸斷端。距食管空腸吻合口40～60 cm水平完成近遠端空腸側側吻合。
(2)全腹腔鏡下食管空腸側側吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管。于正前方打開(kāi)膈肌,于兩側切斷膈肌腳,進(jìn)入后縱隔,并擴大空腔以利吻合。腹腔鏡下游離小腸系膜,將游離好的小腸送入擴大了的食管膈肌裂孔。食管牽向左下方,食管右側及空腸對系膜緣分別戳孔,腹腔鏡下通過(guò)“c”Trocar置入60 mm切割縫合器,其兩腳分別插入食管及空腸,完成食管空腸側側吻合,以無(wú)損傷抓鉗抓持共同開(kāi)口的前后壁空腸及食管。在該鉗上方,腹腔鏡下通過(guò)“e”Trocar戳孔以2個(gè)45 mm切割縫合器切斷食管及空腸,完成吻合。食管內注入空氣檢查吻合口是否存在瘺(圖3) 。
圖3 全腹腔鏡下食管空腸側側吻合
(余佩武 王自強 執筆)
